中国科学院大学校部研究生
出国（境）参加学术交流申请表
| 姓名 | 性别 | 身份证号码 |
近 照 正面免冠 |
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| 学号 |
是否 在职 |
（在职研究生在此填工作单位） |
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| 本人联系电话 | 家庭联系电话 | |||||||||||||
| 上次出境时间 | 至 | 本次出访时间 | 至 共 天 | |||||||||||
| 拟去国家、单位，邀请人详细联系方式 | 境外意外责任或费用承担方 | |||||||||||||
| 申请理由 | 出访类型 |
1.学术会议 2.短期合作研究 3.联合培养 |
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经费 来源 |
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本人所填写的上述内容真实，并保证在参加学术交流活动结束后按时返校。
申请人签字： 日期： 年 月 日 |
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导师意见 签字： |
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院系主管老师签字 |
学院（系）意见 负责人签字（盖章）： |
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工作单位意见（在职研究生必须填此栏） |
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主管校长意见 签字： |
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注：1.本表复印件留存国际合作处和院系各一份；2.须附邀请函和导师保证书；3.出国时间超过3个月须缴纳保证金；4.在职研究生须提供单位同意函。
